Adressuppgifter

Födelseår * ÅÅÅÅMMDD
 
Kön *
Förnamn *
 
Efternamn *
c/o
Adress *
Postnummer *            NNNNN
 
Postadress *
Land *
Epost
Telefon
 
Mobilnummer

Medlemstillhörighet


Vi blir medlemmar i DHBs regionala distrikt:

Distrikt *

Vi vill även tillhöra DHBs rikstäckande distrikt:


Enbart stödjande medlem
 Stödjande    Stödjande-familjemedlem


Är förälder/vårdnadshavare som är/har:
 Döv    Hörselskadad
 CI    Språkstörning
 Hörande    
Har barn som är/har:
 Döv    Hörselskadad
 CI    Språkstörning
 Flerhandikapp    Coda
 Syskon    
Kommentar
Efter att du skickat intresseanmälan får du möjlighet att registrera fler familjemedlemmar.

 *
CaptchaImage