Formulär
Fyll i formuläret nedan så hjälper vi till att hitta en stödperson.
Mina kontaktuppgifter
Förnamn
   
Efternamn
   
E-post *
   
Telefon
   
Bostadsort
   
Ålder
   
Jag är
 Man
 Kvinna
   
Min diagnos
 Myelom
 Maligna lymfom
 Akut myeloisk leukemi
 Kronisk myeloisk leukemi
 Aplastisk anemi
 Essentiell trombocytos
 Polycytemia Vera
 Waldenströms sjukdom
 Akut lymfatisk leukemi
 Myelofibros
 Kronisk lymfatisk & Hårcellsleukemi
 Myelodysplastiska syndrom
 Annat
   
Jag vill helst ha en stödperson baserad på
 Diagnos
 Tid med sjukdom
 Ålder
 Kön
 Bostadsort
 Att denne har genomgått en stamcellstransplantation
   
Övriga upplysningar
   

CaptchaImage