Födelseår (bara årtal) *     ÅÅÅÅ
 
Operationsår
Förnamn *
 
Efternamn *
Adress *
Postnummer *           NNNNN
 
Postort *
Telefonnummer
 
Mobilnummer
E-postadress
Målsmans namn(om du inte är myndig)
Din Diagnos
 Analatresi    Blåsexstrofi
 Cancer i tjock- och/eller ändtarm    Cancer i urinblåsa
 Crohns sjukdom    Colon irritabile, IBS
 Divertikulit    Endometrios
 Familjär Adenomatös Polypos, FAP    Hirschsprungs sjukdom
 Kloakexstrofi    Ulcerös Colit
 Uretravalvel    Ändtarmsfistlar
 Vill bli medlem utan någon av ovanstående diagnoser
Vad passar in på dig? Kryssa i de fält som stämmer.
 Blåssubstitut    Bäckenreservoar
 Colostomi    Ileostomi
 IRA    Kontinent ileostomi, Kocks
 Kontinent urostomi    Loopileostomi
 Mitrofanoffstomi    Nefrostomi
 Urostomi    Ej opererad
Kontakt
 Jag vill ha personlig kontakt    
Annat (fyll i rutan nedanför)
 *
CaptchaImage
Skriv koden du ser i bilden ovanför:
 
* Obligatorisk uppgift
Din anmälan skickas krypterad och behandlas på ILCOs kansli med högsta diskretion och under självklar tystnadsplikt.