1 - Uppgifter
2 - Familj
3 - Betala
4 - Tack!
Personuppgifter
Personnummer ÅÅÅÅMMDD-NNNN *
Kön
Ange kön
Man
Kvinna
Annat
Förnamn *
Efternamn *
c/o
Adress *
Postnummer NNNNN *
Postort *
Telefon *
Telefon annan
E-post
OBS! Om du anger en separat fakturaadress, vänligen ange en komplett adress inklusive namn.
Fakturaadress (om annan än ovan)
Fakturarad 1
Fakturarad 2
Fakturarad 3
Fakturarad 4
Postnummer
Ort
Land
Välj land...
Sverige
Spanien
Norge
Finland
Danmark
Afghanistan
Albanien
Algeriet
Amerikanska Jungfruöarna
Amerikanska mindre, avlägsna öar
Amerikanska Samoa
Andorra
Angola
Anguilla
Antarktis
Antigua och Barbuda
Argentina
Armenien
Aruba
Australien
Azerbajdzjan
Bahamas
Bahrain
Bangladesh
Barbados
Belgien
Belize
Benin
Bermuda
Bhutan
Bolivia
Bosnien och Hercegovina
Botswana
Bouvet
Brasilien
Brittiska Jungfruöarna
Brittiska territoriet i Indiska oceanen
Brunei
Bulgarien
Burkina Faso
Burundi
Caymanöarna
Centralafrikanska republiken
Chile
Christmas Island
Colombia
Cooköarna
Costa Rica
Cypern
Djibouti
Dominica
Dominikanska republiken
Ecuador
Egypten
Ekvatorialguinea
El Salvador
Elfenbenskusten
England
Eritrea
Estland
Etiopien
F.d. jugoslaviska republiken Makedonien
Falklandsöarna
Fiji
Filippinerna
Frankrike
Frankrike
Franska Guyana
Franska Polynesien
Franska söderhavsöar
Färöarna
Förenade Arabemiraten
Gabon
Gambia
Georgien
Ghana
Gibraltar
Grekland
Grenada
Grönland
Guadeloupe
Guam
Guatemala
Guernsey
Guinea
Guinea-Bissau
Guyana
Haiti
Heard- och McDonald-öarna
Heliga stolen
Honduras
Hong Kong
Indien
Indonesien
Irak
Iran
Irland
Island
Israel
Italien
Jamaica
Japan
Jemen
Jersey
Jordanien
Kambodja
Kamerun
Kanada
Kap Verde
Kazakstan
Kenya
Kina
Kirgizistan
Kiribati
Kokosöarna (Keeling)
Komorerna
Kongo
Kosovo
Kroatien
Kroatien
Kuba
Kuwait
Laos
Lesotho
Lettland
Libanon
Liberia
Libyen
Liechtenstein
Litauen
Luxemburg
Macao
Madagaskar
Makedonien
Malawi
Malaysia
Maldiverna
Mali
Malta
Marocko
Marshallöarna
Martinique
Mauretanien
Mauritius
Mayotte
Mexiko
Mikronesien
Moçambique
Moldavien
Monaco
Mongoliet
Montenegro
Montserrat
Myanmar
Namibia
Nauru
Nederländerna
Nederländska Antillerna
Nepal
Nicaragua
Niger
Nigeria
Niue
Nordkorea
Norfolköarna
Norra Marianaöarna
Nya Kaledonien
Nya Zeeland
Oman
Pakistan
Palau
Palestina
Panama
Papua Nya Guinea
Paraguay
Peru
Pitcairn
Polen
Portugal
Puerto Rico
Qatar
Republiken Kongo
Reunion
Rumänien
Rwanda
Ryssland
Saint Barthélemy
Saint Kitts och Nevis
Saint Lucia
Saint Martin
Saint Paulöarna
Saint Vincent och Grenadinerna
Samoa
San Marino
Sao Tome och Principe
Saudiarabien
Schweiz
Senegal
Serbien
Seychellerna
Sierra Leone
Singapore
Slovakien
Slovenien
Solomonöarna
Somalia
Sri Lanka
St. Helena
St. Pierre och Miquelon
Storbritannien
Sudan
Surinam
Svalbard och Jan Mayen
Swaziland
Sydafrika
Sydgeorgien
Sydkorea
Sydsandwichöarna
Syrien
Tadzjikistan
Taiwan
Tanzania
Tchad
Thailand
Tjeckien
Togo
Tokelau
Tonga
Trinidad och Tobago
Tunisien
Turkiet
Turkmenistan
Turks- och Caicosöarna
Tuvalu
Tyskland
Uganda
Ukraina
Ungern
Uruguay
USA
Uzbekistan
Wallis- och Futuna-öarna
Vanuatu
Vatikanstaten
Venezuela
Vietnam
Vitryssland
Västra Samoa
Västra Samoa
Västsahara
Zambia
Zimbabwe
Åland
Österrike
Östtimor
E-post
Övriga uppgifter
Diagnos
Välj
1. Crohns sjukdom
2. Ulcerös kolit
3. IBS
4. Korttarmssyndrom
5. Magsår
6. Förlossningsskada
7. Överviktsopererade
8. Esofagusatresi
9. Mellanform Crohn/kolit
10. Förstoppning
11. Mikroskopisk kolit
11A. Lymfocytär kolit
11B. Kollagen kolit
12. Analinkontinens
13. Pseudoobstruktion – falskt tarmvred
14. Tarmcancer
15. Analatresi
16. Divertiklar - tarmfickor
17. Familjär polypos (FAP)
18. Reflux
19. GIST
30. Ej fastställd diagnos
31. Övrigt
Behandlingsform
Välj
Ileostomi
Colostomi
Kock reservoar
Bäckenreservoar
Ileorektal anastomos
Icke tillämpligt
Distrikt
Välj distrikt
Mag- och tarmförbundet
Västra Götalands Mag- och tarmförening
Förening
Välj förening
Medlemskap *
Huvudmedlem
Stödmedlem
Familjemedlem
Hur hittade du oss?
Välj
Genom sökning på Internet
Genom Facebook
Genom vår medlemstidning Allt om mage
Genom övrigt tryckt informationsmaterial
Tips från sjukvårdspersonal
Tips från vän eller anhörig
Annat
Meddelande
Du har
2048
tecken kvar.
Dina personuppgifter hanteras i enlighet med GDPR.
Mer information hittar ni här
Jag samtycker till personuppgiftsbehandling
Fält markerade med * är obligatoriska
Fortsätt
×
Hämtar postadress...
Indefinite